Chẩn đoán & điều trị ung thư tuyến tiền liệt ở Singapore

Vì ung thư tuyến tiền liệt thường phát triển rất chậm, đặc biệt ở một số nam giới lớn tuổi (người già) hoặc có các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng khác, có thể không cần điều trị ung thư tuyến tiền liệt. Do đó, bác sĩ có thể chỉ khuyến nghị quan sát hoặc giám sát tích cực.

Quan sát, hoặc đôi khi được gọi là ‘cảnh giác chờ đợi’, được dùng để mô tả cách theo dõi người bệnh ít chuyên sâu hơn, có thể là ít các xét nghiệm hơn. Trước khi quyết định phương pháp điều trị thì cần dựa vào các thay đổi của các triệu chứng của người bệnh ung thư tuyến tiền liệt nhiều hay ít. Cách điều trị thường để kiểm soát các triệu chứng của bệnh ung thư mà không là điều trị chữa khỏi bệnh.

Giám sát tích cực là theo dõi ung thư tuyến tiền liệt nhiều hơn, thường có bác sĩ khám bệnh với xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) trong máu định kỳ 6 tháng 1 lần, và khám trực tràng bằng ngón tay (DRE) 1 năm 1 lần. Sinh thiết tuyến tiền liệt và xét nghiệm hình ảnh có thể được tiến hành định kỳ từ 1 đến 3 năm 1 lần. Phụ thuộc vào kết quả xét nghiệm và các thay đổi, nếu có, thì bác sĩ khuyến nghị phương pháp điều trị để điều trị ung thư tuyến tiền liệt (cố gắng chữa khỏi bệnh).

Phẫu thuật là phương pháp điều trị phổ biến để chữa khỏi bệnh ung thư tuyến tiền liệt. Người bệnh với tình hình sức khỏe tốt có khối u không lan truyền ngoài tuyến tiền liệt có thể được điều trị bằng cách phẫu thuật để cắt bỏ khối u.

Cách phẫu thuật chính đối với ung thư tuyến tiền liệt là cắt tuyến tiền liệt triệt căn. Trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt và một ít mô xung quanh, trong đó có túi tinh. Ở thời điểm đó, bác sĩ có thể loại bỏ các hạch bạch huyết gần đó.

Các kỹ thuật phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn là:

• Cắt tuyến tiền liệt tận gốc mổ mở: Trong kỹ thuật phẫu thuật mở, một đường mổ hoặc cắt được tiến hành ở vùng sau mu (bụng dưới) hoặc đáy chậu (vùng giữa hậu môn và bìu). Phẫu thuật được tiến hành thông qua vết mổ. Nếu có nghi ngờ về ung thư có thể lan truyền đến các hạch bạch huyết gần đó (dựa vào mức PSA của người bệnh, kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt và các yếu tố khác), do đó mà bác sĩ phẫu thuật có thể loại bỏ một số hạch bạch huyết bị ảnh hưởng (được biết là bóc tách hạch bạch huyết vùng chậu), sau đó các hạch bạch huyết đó được mang đến phòng thí nghiệm để kiểm tra các tế bào ung thư.
• Cắt tuyến tiền liệt tận gốc nội soi: Một số đường rạch cắt nhỏ ở thành ổ bụng. Một máy nội soi (dụng cụ với ống mềm, mỏng với đèn sáng và kính lúp để quan sát) được đưa vào cơ thể qua lỗ mở để tiến hành phẫu thuật, trong khi đó các dụng cụ phẫu thuật được đi vào các vị trí mở khác để cắt bỏ tuyến tiền liệt.
• Cắt tuyến tiền liệt tận gốc nội soi có trợ giúp của robot: là cách phẫu thuật được gọi là cắt tuyến tiền liệt bởi robot, phẫu thuật nội soi sử dụng một hệ thống robot. Một số đường cắt nhỏ ở thành ổ bụng của người bệnh. Bác sĩ phẫu thuật đưa một dụng cụ có máy ảnh quan sát vào một trong các vị trí mở có sử dụng các cánh tay robot. Máy ảnh cung cấp cho bác sĩ phẫu thuật nhìn thấy với hình ảnh ba chiều về tuyến tiền liệt và các tổ chức xung quanh.
• Cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP): Phẫu thuật TURP thường được tiến hành để điều trị nam giới bị phì đại tuyến tiền liệt không ung thư được gọi là tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (BPH). Đôi khi, TURP được tiến hành ở nam giới bị ung thư tuyến tiền liệt tiến triển để giúp giảm bớt các triệu chứng (như tắc nghẽn đường tiết niệu) mà TURP không điều trị hoặc chữa khỏi bệnh ung thư. Trong phẫu thuật TURP, bác sĩ dùng một ống hẹp với dụng cụ cắt được gọi là nội soi bàng quang đi vào niệu đạo và đến tuyến tiền liệt để cắt bỏ mô tuyến tiền liệt.

Xạ trị thường sử dụng các tia năng lượng cao để phá hủy các tế bào ung thư. Phác đồ xạ trị, hoặc kế hoạch xạ trị, thường bao gồm có một số lần điều trị được tiến hành trong một khoảng thời gian nhất định.

Phụ thuộc vào giai đoạn bệnh ung thư tuyến tiền liệt và các yếu tố khác, xạ trị có thể được tiến hành trong các trường hợp:

• Xạ trị là phương pháp điều trị ung thư đầu tiên khi mà ung thư chỉ ở tuyến tiền liệt và độ biệt hóa thấp. Tỷ lệ chữa khỏi bệnh đối với nam giới bị ung thư đó được xạ trị thì bằng với nam giới được điều trị bằng cách cắt tuyến tiền liệt triệt căn.
• Xạ trị là một phần của phương pháp điều trị ung thư đầu tiên khi mà ung thư phát triển ngoài tuyến tiền liệt và lan truyền đến các mô gần đó. Xạ trị được tiến hành đồng thời với liệu pháp hormon.
• Xạ trị thường được tiến hành khi ung thư không thể loại bỏ được hoàn toàn hoặc bị tái phát xung quanh tuyến tiền liệt sau khi phẫu thuật.
• Nếu ung thư đang tiến triển, xạ trị thường giúp kiểm soát ung thư và giúp tránh hoặc giảm bớt các triệu chứng của bệnh.

Có các loại xạ trị khác nhau:

Xạ trị ngoài: là loại xạ trị phổ biến nhất. Các chùm tia phóng xạ tập trung vào tuyến tiền liệt từ một máy chiếu xạ ở ngoài cơ thể. Loại xạ trị ngoài có thể được dùng để cố gắng chữa khỏi bệnh ung thư ở giai đoạn sớm hơn, hoặc giúp giảm bớt các triệu chứng như đau xương nếu ung thư lan truyền đến các vùng xương cụ thể.

Một cách xạ trị ngoài khác được dùng để điều trị ung thư tuyến tiền liệt, được gọi là xạ trị giảm phân liều. Đó là khidùng liều phóng xạ hàng ngày cao hơn cho người bệnh trong khoảng thời gian ngắn hơn, thay vì là dùng các liều thấp hơn trong khoảng thời gian dài hơn. Xạ trị giảm phân liều khi mà toàn bộ quá trình điều trị với xạ trị được tiến hành trong năm lần điều trị hoặc ít hơn. Đó được gọi là kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân (SBRT) hoặc xạ trị lập thể cắt (SABR).

Xạ trị áp sát: Xạ trị áp sát hoặc xạ trị trong, là nguồn phóng xạ được đi vào trong cơ thể trực tiếp đến tuyến tiền liệt. Nguồn phóng xạ, được gọi là hạt, giải phóng phóng xạ quanh vùng mà cần xạ trị và có thể trong thời gian ngắn (liều cao) hoặc thời gian dài hơn (liều thấp). Hạt liều thấp được ở trong tuyến tiền liệt và hoạt động đến một năm. Xạ trị áp sát liều cao thường ở trong cơ thể với thời gian dưới 30 phút, nhưng có thể cần nhiều lần xạ trị. Xạ trị áp sát có thể được kết hợp với các phương pháp điều trị khác, như xạ trị ngoài và/hoặc liệu pháp hormon.

Xạ trị ba chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT): 3D-CRT là kỹ thuật xạ trị sử dụng máy vi tính để tạo hình ảnh chính xác về vị trí của tuyến tiền liệt. Sau đó chùm tia phóng xạ được định hình và hướngmục tiêu vào tuyến tiền liệt theo một số hướng. Từ đó giúp xạ trị không gây tổn thương đến các mô bình thường xung quanh và các cơ quan khác.

Xạ trị điều biến liều (IMRT): IMRT là cách xạ trị tiên tiến của cách 3D-CRT, là loại xạ trị ngoài phổ biến nhất cho người bệnh ung thư tuyến tiền liệt. IMRT sử dụng chụp cắt lớp vi tính CT để tạo hình ảnh 3D về tuyến tiền liệt trước khi xạ trị. Một máy vi tính sử dụng thông tin về kích thước, hình dạng và vị trí của ung thư tuyến tiền liệt để xác định chính xác mức phóng xạ cần thiết để phá hủy khối u (ung thư). Với IMRT, xạ trị liều cao có thể trực tiếp đến tuyến tiền liệt mà không tăng nguy cơ tổn thương đến các cơ quan gần đó.

Xạ trị proton: Xạ trị proton, được gọi là liệu pháp chùm hạt proton, là một cách xạ trị ngoài với các hạt proton mà không là các tia X. Ở mức năng lượng cao, các hạt proton có thể phá hủy các tế bào ung thư. Khác với tia X, do tia X giải phóng năng lượng trước khi và sau khi đến đích, thì các hạt proton gây ít tổn hại đến các mô mà chúng đi qua hơn và chỉ giải phóng năng lượng khi đi được một khoảng cách xác định. Do đó mà xạ trị proton có thể vận chuyển nhiều phóng xạ hơn đến tuyến tiền liệt và ít gây tổn thương đến các mô bình thường gần đó hơn. Xạ trị proton có thể tiến hành với các kỹ thuật giống với 3D-CRT và IMRT.

Xạ trị lập thể định vị thân (SBRT): Trong kỹ thuật SBRT, sử dụng hình ảnh chất lượng cao bởi các kỹ thuật hình ảnh và phân bố phóng xạ liều cao đến vùng tuyến tiền liệt chính xác. Do liều phóng xạ lớn trong mỗi lần xạ trị vì thế toàn bộ liệu trình xạ trị chỉ trong một ít ngày.

Liệu pháp hormon là phương pháp điều trị ung thư giảm lượng hormon hoặc giảm hoạt động của các hormon để dừng sự phát triển của các tế bào ung thư. Vì ung thư tuyến tiền liệt phát triển được điều khiển bởi các hormon sinh dục của nam giới, được gọi là androgens, do đó nếu mức hormon androgen giảm thấp có thể giúp giảm sự phát triển của ung thư. Androgens phổ biến nhất là testosterone. Liệu pháp hormon giảm mức testosterone trong cơ thể bằng cách phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn, thường được biết là phẫu thuật thiến, hoặc bằng cách dùng các thuốc tắt chức năng của tinh hoàn, được biết là thiến hóa học(cắt tinh hoàn bằng thuốc). Liệu pháp nội tiết hormon nào được sử dụng ít quan trọng hơn khi mà cần tập trung vào mục tiêu chính là giảm mức testosterone. Phương pháp có thể được gọi với tên khác, là liệu pháp ức chế androgen (androgen-deprivation therapy (ADT)).

Nếu chỉ điều trị bằng liệu pháp hormon thì không thể chữa khỏi bệnh ung thư tuyến tiền liệt. Liệu pháp hormon có thể chỉ được tiến hành trong các trường hợp:

• Ung thư lan truyền quá xa không thể chữa khỏi bệnh chỉ bằng phẫu thuật hoặc xạ trị
• Nếu ung thư tồn tại hoặc tái phát sau khi điều trị với phẫu thuật hoặc xạ trị
• Liệu pháp hormon kết hợp với xạ trị như là phương pháp điều trị đầu tiên, hoặc nếu người bệnh có nguy cơ cao ung thư tái phát sau điều trị, và/hoặc phát triển ung thư ngoài tuyến tiền liệt
• Trước khi xạ trị giúp thu nhỏ khối u ung thư để điều trị hiệu quả hơn
  Một số loại của liệu pháp hormon có thể được dùng để điều trị ung thư tuyến tiền liệt:
• Cắt bỏ tinh hoàn (phẫu thuật thiến): Dù đó là phương thức phẫu thuật nhưng hiệu ứng chính thì như là một dạng của liệu pháp hormon. Trong phẫu thuật, bác sĩ cắt bỏ tinh hoàn, nơi mà hầu hết androgens (như testosterone và DHT)được tạo. Từ đó mà đa số ung thư tuyến tiền liệt bị dừng phát triển hoặc giảm bệnh theo thời gian.
• Thuốc đồng vận LHRH (LHRH Agonists): các thuốc đồng vận hormon giải phóng hormon Luteinizing (LHRH Agonists), được gọi là LHRH analogs hoặc GnRH agonists, là các thuốc giúp giảm lượng testosterone được sản xuất bởi tinh hoàn. Điều trị với thuốc đồng vận LHRH giống như thiến hóa học (được gọi là cắt tinh hoàn bằng thuốc) vì đều giảm mức androgen như cắt tinh hoàn. Khi sử dụng thuốc đồng vận LHRH thì tinh hoàn được bảo tồn, nhưng bị teo dần theo thời gian. Thuốc đồng vận LHRH được tiêm hoặc đặt dưới dạng cấy ghép nhỏ dưới da. Phụ thuộc vào loại thuốc nào thì được sử dụng từ một tháng một lần đến sáu tháng một lần (định kì hàng tháng cho đến mỗi sáu tháng).
• Thuốc đối vận LHRH: Thuốc đối vận LHRH, được gọi là chất đối vận hormon giải phóng gonadotropin (GnRH), dừng tinh hoàn sản xuất testosterone giống chất đồng vận LHRH. Nhưng thuốc đối vận LHRH giảm lượng testosterone nhanh hơn và không gây phản ứng ngược liên quan đến chất đồng vận LHRH. Điều trị với các thuốc đối vận LHRH có thể được xem như dạng thiến hóa học (cắt tinh hoàn bằng thuốc).
• Các chất ức chế thụ thể androgen: Đối với hầu hết các tế bào ung thư tuyến tiền liệt phát triển theo cách các androgen cần gắn vào protein trong tế bào ung thư tuyến tiền liệt được gọi là thụ thể androgen. Các thuốc kháng androgen kết nối các thụ thể androgen giúp chặn androgens để không phát triển khối u. Các thuốc kháng androgen có khi được gọi là chất đối vận thụ thể androgen. Các thuốc ức chế thụ thể androgen được uống hàng ngày nhưng thường không được sử dụng riêng để điều trị ung thư. Thế hệ mới của thuốc ức chế thụ thể androgen mạnh hơn và hiệu quả hơn như Enzalutamide, Apalutamide và Darolutamide.
• Các thuốc hormon mới như Abiraterone Acetate làm gián đoạn quá trình sản xuất androgen ở tinh hoàn, tuyến thượng thận và tế bào ung thư.

Liệu pháp miễn dịch, được gọi là liệu pháp sinh học, được thiết kế giúp tăng cường phản ứng phòng vệ tự nhiên của cơ thể để chiến đấu với ung thư. Liệu pháp sinh học sử dụng các chất được tạo bởi cơ thể hoặc trong phòng thí nghiệm để tăng cường chức năng của hệ thống miễn dịch.

Điều trị Ung thư tuyến tiền liệt: Liệu pháp đích
Điều trị Ung thư tuyến tiền liệt: Liệu pháp miễn dịch
Liệu pháp miễn dịch, được gọi là liệu pháp sinh học, được thiết kế giúp tăng cường phản ứng phòng vệ tự nhiên của cơ thể để chiến đấu với ung thư. Liệu pháp sinh học sử dụng các chất được tạo bởi cơ thể hoặc trong phòng thí nghiệm để tăng cường chức năng của hệ thống miễn dịch.
• Sipuleucel-T (Provenge): Đối với một số người bệnh bị ung thư tuyến tiền liệt di căn chống thiến (kháng cắt tinh hoàn) không có hoặc có rất ít các triệu chứng của ung thư và thường không hóa trị, liệu pháp vắc xin với Sipuleucel-T (Provenge) có thể được dùng. Không giống như các vắc xin truyền thống giúp tăng cường hệ thống miễn dịch của cơ thể tránh bị nhiễm trùng, Sipuleucel-T (Provenge) tăng cường hệ thống miễn dịch giúp cơ thể tấn công các tế bào ung thư tuyến tiền liệt.

Vắc xin được tạo đặc hiệu cho mỗi nam giới và được dùng để điều trị ung thư tuyến tiền liệt tiến triển, mà không đáp ứng với liệu pháp hormon. Để tạo vắc xin, các tế bào bạch cầu (các tế bào của hệ thống miễn dịch) được lấy từ máu của người bệnh trong khoảng một số tiếng đồng hồ khi cơ thể người bệnh được nối với một máy đặc biệt. Các tế bào sau đó được mang đến phòng thí nghiệm, ở phòng thí nghiệm các tế bào bạch cầu được kết hợp với protein từ các tế bào ung thư tuyến tiền liệt được gọi là prostatic acid phosphatase (PAP). Tiếp theo các tế bào bạch cầu này được mang đến phòng khám hoặc bệnh viện, để truyền tĩnh mạch (IV) vào người bệnh. Quá trình đó được tiến hành ba lần cách nhau hai tuần từ đó người bệnh có được ba liều tế bào. Các tế bào giúp các tế bào hệ thống miễn dịch của người bệnh tấn công ung thư tuyến tiền liệt.

• Chất ức chế PD-1: Liệu pháp miễn dịch khác là chất ức chế PD-1. Pembrolizumab (Keytruda) là thuốc có đích PD-1, một protein điểm kiểm soát trên các tế bào hệ thống miễn dịch được gọi là các tế bào T, thường kiểm soát các tế bào T không tấn công các tế bào bình thường của cơ thể. Bằng cách khóa PD-1, thuốc tăng cường phản ứng miễn dịch chống các tế bào ung thư tuyến tiền liệt. Liệu pháp miễn dịch với chất ức chế PD-1 cho thấy các kết quả cao ở một số nam giới bị ung thư tuyến tiền liệt và đang tiếp tục được nghiên cứu. Thuốc được truyền tĩnh mạch (IV) định kì hai hoặc ba tuần một lần.

• Chất ức chế PARP: Các nghiên cứu cho thấy là 20%-30% nam giới bị ung thư tuyến tiền liệt di căn có các biến đổi gen gây tổn hại các cơ chế sửa chữa DNA của các tế bào. Các đột biến hoặc các biến đổi có thể được phát hiện với các đặc trưng bộ gen của khối u và các tế bào bình thường của người bệnh. Hai thuốc Olaparib và Rucaparib được FDA đồng ý cho điều trị ung thư tuyến tiền liệt chống thiến (kháng cắt tinh hoàn) di căn tiến triển mà có các biến đổi gen (BRCA 1 và 2, ATM và các gen con đường sửa chữa DNA khác.

Hóa trị là phương pháp điều trị ung thư sử dụng các thuốc để dừng sự phát triển của các tế bào ung thư, bằng cách giết các tế bào hoặc dừng các tế bào phân chia. Khi hóa trị dùng thuốc uống (đường miệng) hoặc tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, các thuốc đi vào dòng máu và có thể đến các tế bào ung thư ở toàn bộ cơ thể. Do đó hóa trị thường được gọi là liệu pháp hóa trị toàn thân.
Hóa trị thường được tiến hành khi ung thư tuyến tiền liệt lan truyền ngoài tuyến tiền liệt, và khi liệu pháp hormon không hiệu quả. Hóa trị không là phương pháp điều trị chính đối với ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn sớm.
Đối với ung thư tuyến tiền liệt, các thuốc hóa trị thường được dùng ở một thời điểm. Một số thuốc hóa trị phổ biến được dùng để điều trị ung thư tuyến tiền liệt:
• Docetaxel (Taxotere)
• Cabazitaxel (Jevtana)
• Mitoxantrone (Novantrone)
Các thuốc được đi vào theo đường tĩnh mạch (IV) trong một khoảng thời gian. Thông thường, cần có tĩnh mạch (IV) lớn hơn và chắc chắn hơn trong hệ thống tĩnh mạch để tiến hành hóa trị. Đó được gọi là catheter tĩnh mạch trung tâm (CVCs), dụng cụ vào tĩnh mạch trung tâm (CVAD) hoặc đường truyền trung tâm. Giúp đưa thuốc, sản phẩm máu, chất dinh dưỡng hoặc chất lỏng vào máu của người bệnh, hoặc có thể giúp lấy máu đi xét nghiệm.
Hóa trị được dùng theo các chu kỳ, với mỗi chu kỳ hóa trị thì có một thời gian nghỉ cho người bệnh có thời gian phục hồi do các tác dụng phụ của thuốc. Các chu kỳ thường kéo dài 2 đến 3 tuần, và tiến trình hóa trị đó thay đổi phụ thuộc vào các thuốc được sử dụng cho điều trị.

Liệu pháp PSMA Lutetium-177, được gọi là liệu pháp kháng nguyên màng đặc hiệu tuyến tiền liệt, là điều trị đích đối với nam giới bị ung thư tuyến tiền liệt tiến triển có di căn hoặc các khối u tuyến tiền liệt kháng điều trị.

Liệu pháp PSMA Lutetium-177 cho phóng xạ rất đặc hiệu và trúng đích vào các tế bào ung thư tuyến tiền liệt mà thường nhạy với phóng xạ. Mục đích của liệu pháp là giảm kích thước khối u và ổn định bệnh. Người bệnh có cơ thể không đáp ứng với các liệu pháp hoặc điều trị khác thì có thể sử dụng liệu pháp PSMA Lutetium-177.

Liệu pháp PSMA Lutetium-177 là kết hợp điều trị với chẩn đoán. Cách tiếp cận đó được gọi là ‘chẩn trị kết hợp’. Đa số ung thư tuyến tiền liệt biểu thị mức PSMA cao. Hiếm hơn, với tỷ lệ khoảng 5 đến 10% trong tổng số ung thư tuyến tiền liệt không tạo PSMA. Trước khi bắt đầu liệu pháp Lutetium-177 PSMA, chẩn đoán được thực hiện để đảm bảo rằng phóng xạ của liệu pháp được nhắm đúng vùng mà cần điều trị.

PSMA là một loại protein biểu lộ trên màng của các tế bào tuyến tiền liệt, được cho là có nhiều chức năng tế bào. Biểu mô của tuyến tiền liệt tạo PSMA tự nhiên với mức rất thấp, nhưng khi bị ung thư tuyến tiền liệt thì khối u tuyến tiền liệt có mức PSMA cực kì cao (thường cao hơn 1,000 lần so với tế bào tuyến tiền liệt bình thường). Nếu ung thư tuyến tiền liệt lan truyền đến các vùng khác của cơ thể, PSMA được phát hiện ở các vùng đó. Lutetium là phương pháp điều trị dựa vào phóng xạ, sử dụng một phân tử, gắn phân tử đó vào các thụ thể PSMA ở các tế bào ung thư. Lutetium-177 tạo bắn phóng xạ beta có tác động gây tổn hại đến các tế bào ung thư mong muốn, và theo thời gian, phá hủy các tế bào ung thư. Bằng cách trúng đích phân tử của PSMA, điều trị tập trung phóng xạ với Lutetium rất chính xác khi phân tử Lutetium liên kết với PSMA. Hành động nhắm mục tiêu vào các tế bào ung thư thường được gọi là Điều trị hạt nhân phóng xạ thụ thể Peptide (Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT)).